O Transtorno de Déficit de Atenção e/ou Hiperatividade é uma das condições neurológica e de desenvolvimento mais estudadas. Em termos gerais, desatenção, impulsividade e hiperatividade são os sintomas de Transtorno de Déficit de Atenção e/ou Hiperatividade, o qual, acreditava-se anteriormente, acometia apenas as crianças. Hoje já se reconhece que o Transtorno de Déficit de Atenção e/ou Hiperatividade é uma condição crônica, que persiste na vida adulta.
Entre a infância, adolescência e fase adulta há uma mudança no quadro clínico e nos sintomas do Transtorno de Déficit de Atenção e/ou Hiperatividade e, embora a hiperatividade e a impulsividade diminuam com o passar dos anos, as dificuldades de atenção persistem ao longo do tempo.
É comum as crianças com Transtorno de Déficit de Atenção e/ou Hiperatividade terem também um dos pais com esse problema. Isso ocorre porque, infelizmente, como tantas outras características, também essa é uma condição genética em cerca de 80% dos casos.
Desde a primeira descrição desse distúrbio de atenção, no início do Século XX, essa condição clínica recebeu diversas denominações ao longo do tempo. Já foi chamada de Lesão Cerebral Mínima, Disfunção Cerebral Mínima, Síndrome da Criança Hiperativa, Distúrbio Primário da Atenção, e Distúrbio do Déficit de Atenção com ou sem hiperatividade.
Desde o início de sua observação até hoje, os estudos sobre o Distúrbio de Déficit de Atenção se referem às crianças em sua expressiva maioria. Isso porque os critérios diagnósticos para Distúrbio de Déficit de Atenção, de acordo com o DSM-IV, referem características mais comumente observáveis em crianças. Por essa razão os adultos com o diagnóstico de Distúrbio de Déficit de Atenção acabam não preenchendo tais critérios.
Em 1980 o DSM-III (classificação norte-americana de transtornos mentais) passou a utilizar a denominação Distúrbio do Déficit de Atenção e, com essa mudança, o transtorno não foi mais obrigatoriamente associado à hiperatividade, mas sim, às dificuldades de atenção. Hoje, parece mais consensual que nas meninas o tipo clínico mais comum é sem hiperatividade (Tipo Predominantemente Desatento) e nos homens, mais freqüente os quadros com hiperatividade.
Durante muitos anos acreditou-se também que os sintomas de TDAH geralmente desaparecessem espontaneamente no final da adolescência. De fato, existe uma tendência da hiperatividade declinar com o passar dos anos, mas os sintomas de desatenção tendem a persistir. Na verdade também a hiperatividade nem sempre a desaparece, ela apenas evolui de acordo com a idade, havendo uma “domesticação” do comportamento hiperativo. O comportamento hiperativo é substituído por atitudes de estar sempre andando de um lado para outro, de fazer tudo como se estivesse com muita pressa, de não conseguir deixar as mãos paradas e assim por diante.
Hoje em dia alguns autores acreditam que o Distúrbio de Déficit de Atenção persiste em aproximadamente 50 a 70% dos casos na idade adulta, embora o quadro clínico sofra algumas modificações com o passar do tempo (Wender, 1995).
Apesar do Distúrbio de Déficit de Atenção acometer entre 3 e 5 % das crianças, sendo considerada uma das patologias psiquiátricas mais freqüentes nesse grupo etário, pouco se sabe de sua real prevalência em adultos. Embora esse transtorno tenha sido raramente diagnosticado até recentemente em adultos, estima-se que 30 a 60% dos casos tenha seus sintomas persistidos na idade adulta, sendo sua prevalência estimada em 1 a 2%.
Quadro Clínico
O Adolescente com TDA/H
As diferenças do adolescente com TDA/H decorrentes do próprio amadurecimento, da faixa etária e da fase da vida. O adolescente com déficit de atenção têm dificuldade de ficar concentrado nas aulas, em leituras, principalmente se não tiver nenhum interesse pelos temas das aulas.
Outra característica é a grande dificuldade em completar tarefas. Alguns desses adolescentes iniciam várias atividades, mas persistem poucas. Habitualmente eles são desorganizados, esquecem compromissos, trabalhos, vivem sempre à procura das coisas que não sabe onde deixou, não se lembram onde deixaram seus óculos, chaves, etc.
É muito marcante a tendência que os pacientes com TDA/H têm em fazer várias coisas ao mesmo tempo, muito embora dificilmente completem alguma dessas coisas. São, concomitantemente, impacientes e inquietos, em constante busca de novidades e fortes emoções, como esportes radicais e outros desafios.
A ousadia também pode estar presente na forma de conduzirem motos ou carros de forma perigosa, expondo-se freqüentemente a acidentes. Além disso, podem fazer uso abusivo de álcool ou drogas. Em geral os adolescentes com TDA/H procuram as drogas porque se sentem passageiramente melhor sob o efeito delas, embora sejam inadequadas como tratamento. Normalmente existe o mesmo distúrbio entre familiares do paciente com TDA/H, uma vez que esse problema tem um forte componente genético.
O quadro sintomático do Distúrbio de Déficit de Atenção pode ser dividido em 3 áreas: a atenção, o controle dos impulsos e a atividade motora. O sintoma mais exuberante, notadamente nas crianças, é o comportamental, ou seja, o descontrole impulsivo e a hiperatividade, mas o déficit da atenção costuma ser a manifestação mais duradoura e mais relacionada aos prejuízos sócio-ocupacionais. Como vivemos num mundo onde a produção é o passaporte para a vida em sociedade, os prejuízos sócio-ocupacionais acabam sempre sendo determinantes na busca de ajuda médica.
O Adulto com TDA/H
O adulto com TDA/H se caracteriza por um comportamento desatento, desconcentrado e facilmente distraído. Normalmente ele é pouco persistente no que faz, tendo dificuldade em completar suas tarefas, a ponto de alguns deles nunca terem conseguido ler um livro até o final.
Com um estilo de vida bastante desorganizado, normalmente esses pacientes esquecem de pagar contas em dia, são confusos e caóticos no trabalho, esquecem compromissos, não conseguem estabelecer prioridades. Isso tudo acaba ajudando esses pacientes a se atrasarem com muita freqüência aos compromissos.
Em geral eles são impacientes, tomam decisões precipitadas e, muitas vezes, se arrependem daquilo que fazem impulsivamente, são também inquietos, têm dificuldade em ficar quietos e quase sempre estão procurando coisas para fazer. São extrovertidos e falantes, monopolizam as conversas e a atenção dos demais, mas, por outro lado, costumam ser péssimos ouvintes.
Tal como os adolescentes, esses adultos são também impulsivos para dirigir. No trabalho têm um rendimento abaixo do que seriam capazes, mudam freqüentemente de emprego, de relacionamentos e/ou de residência. São muito emotivos, têm freqüentes oscilações do humor e se irritam com facilidade.
Atenção
Para entendermos as alterações na atenção temos de rever a questão da vigilância e da tenacidade (veja Psicopatologia da Atenção). A tenacidade é a propriedade de manter a Atenção orientada de modo permanente em determinado sentido. A vigilância é a possibilidade de desviar a Atenção para um novo objeto, especialmente para um estímulo do meio exterior. Essas duas qualidades da Atenção se comportam, geralmente, de maneira antagônica, ou seja, quanto mais tenacidade sobre um determinado objeto está se dedicando, menos vigilante estamos em relação à eventuais estímulos a serem apreendidos.
Em adultos as alterações da Atenção aparecem na forma dos sinais abaixo listados. Esses sinais também podem aparecer em pessoas sadias, mas nos portadores de Distúrbio de Déficit de Atenção são exagerados:
A pessoa comete erros por puro descuido, não presta muita atenção nos detalhes, negligencia nos deveres escolares, no trabalho, ou em outras atividades;
- Mostra dificuldade em atividades que exijam uma atenção prolongada, tal como nas tarefas ou nos jogos;
- Mostra dificuldade em manter a atenção com a fala das outras pessoas, parece não escutar o que lhe falam;
- A pessoa é pouco persistente, não completa tarefa, não obedece às instruções passo a passo e não completa deveres, ou tarefas no trabalho, por impaciência ou falta de persistência;
- Apresenta um estilo de vida desorganizado, tem dificuldade em ser organizado em trabalhos ou outras atividades, em controlar o talão de cheques, contas, etc;
- Costumeiramente perde objetos ou pertences, como chaves, canetas, óculos, etc;
- Qualquer estímulo desvia sua atenção do que está fazendo, evita e se mostra relutante a envolver-se em tarefas que exigem um esforço mental prolongado, tais como deveres escolares ou trabalhos de casa;
- Muda freqüentemente de uma atividade para outra, quase sempre sem completar a anterior;
- Vive freqüentemente atrasada;
- Sofre a ocorrência de "brancos" durante uma leitura, conversa ou conferência.
Hiperatividade
Quanto à hiperatividade, esta se manifesta como uma espécie de reatividade psicomotora exagerada aos estímulos, uma desinibição da resposta motora, ou uma deficiência no controle da psicomotricidade. Nos adultos a hiperatividade pode ser bem menos marcante que nas crianças. Na adolescência, a hiperatividade diminui, enquanto que o déficit de atenção, a impulsividade e a desorganização permanecem como os sintomas predominantes.
Os sinais da hiperatividade observados em adultos e em grau capaz de comprometer a adaptação e o desenvolvimento costumam ser os seguintes:
- Apresenta uma sensação subjetiva constante de inquietação ou ansiedade, com dificuldade em brincar ou praticar qualquer atividade de lazer sossegadamente;
- Busca freqüentemente situações estimulantes, muitas vezes que implicam risco, podendo correr ou subir em locais inadequados.
- Costuma fazer diversas coisas ao mesmo tempo, como, por exemplo, ler vários livros;
- Está sempre mexendo com os pés ou as mãos ou se revira na cadeira;
- Fala quase sem parar, e tem tendência a monopolizar as conversas;
- Mostra necessidade de estar sempre ocupado com alguma coisa, com freqüência está preocupado com algum problema seu ou de outra pessoa, freqüentemente está muito ocupado ou freqüentemente age como se estivesse "elétrico";
-Não permanece sentado por muito tempo, levanta-se da cadeira na sala de aula ou em outras situações nas quais o esperado é que ficasse sentado;
Impulsos
Em relação ao controle dos impulsos, o que parece acontecer é uma dificuldade na manutenção da inibição social e comportamental normais, uma alteração neurobiológica do autocontrole.
As características do déficit de controle dos impulsos em adultos com Distúrbio de Déficit de Atenção se apresentam da seguinte forma:
- A pessoa responde antes de ouvir a pergunta toda;
- Age por impulso em relação a compras, decisões em assuntos importantes, em rompimento de relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois;
- Apresenta reações em curto-circuito, com rápidas e passageiras explosões de raiva, tipo "pavio curto";
- Dirige perigosamente;
- É de uma espontaneidade excessiva, chegando às raias da falta de tato e de cerimônia.
- É hiper-sensível à provocação, crítica ou rejeição;
- É impaciente e tem grande dificuldade de esperar;
- Mostra baixa tolerância à frustração;
- Não consegue se conter, reagindo mesmo quando a situação não o atinge diretamente ou quando sua reação pode prejudicá-lo;
- Sofre oscilações bruscas e repentinas do humor, quase sempre de curta duração;
- Tem tendência a explosões histéricas;
- Tem um mau humor fácil;
Com essas características comportamentais justifica-se o estresse das famílias desses pacientes, principalmente levando-se em conta o prejuízo nas atividades escolares, ocupacionais, vocacionais e sociais. Isso sem contar, considerando o próprio paciente, os efeitos negativos em sua auto-estima, normalmente muito rebaixada.
As conseqüências existenciais do com Distúrbio de Déficit de Atenção, principalmente em adultos, seriam:
- Adiamento crônico de qualquer tarefa ou compromisso, ou seja, dificuldade de dar a partida;
- Alcoolismo e abuso de drogas;
- Baixa auto-estima e um sentimento crônico de incapacidade e pessimismo;
- Demora tempo excessivo na execução de algum trabalho, devido em parte ao sentimento de insuficiência.
- Difícil sociabilidade, dificuldade em manter os relacionamentos duradouros;
- Tendência a culpar as outras pessoas;
Além disso, são muitos os estudos que mostram um risco aumentado de desenvolverem outros transtornos psiquiátricos na infância nas crianças com essa síndrome, juntamente com a comorbidade (concomitância) de outros transtornos também nos adolescentes e nos adultos. Entre essas eventuais alterações psíquicas as mais temerárias seriam o comportamento anti-social, abuso ou dependência de álcool e drogas, transtornos sérios do humor e de ansiedade.
Outros traços podem fazer parte da personalidade do portador de Distúrbio de Déficit de Atenção. Entre esses traços estaria presente a tendência à caligrafia ruim, dificuldades de coordenação motora, dificuldades no adormecer e de despertar, sendo pessoas que adormecem e despertam tarde, maior sensibilidade a ruídos e ao tato, síndrome pré-menstrual mais acentuada, dificuldade de orientação espacial e na leitura de mapas, deficiência na avaliação do tempo.
Diagnóstico
O diagnóstico do Distúrbio de Déficit de Atenção, como sempre deveria ser em medicina, repousa em dois grandes aspectos: o quadro clínico, com a observação de sintomas na idade adulta, juntamente com a história de eventuais sintomas apresentados na infância. Portanto, o diagnóstico é fundamentalmente clínico.
Para o diagnóstico de Distúrbio de Déficit de Atenção na idade adulta alguns autores têm sugerido o seguinte:
História infantil compatível com o transtorno do adulto;
Ausência de transtorno de personalidade anti-social, esquizotípica ou borderline,
Ausência de transtornos do humor, esquizofrenia e transtornos esquizoafetivos;
Dois dos seguintes sintomas:
4.1 - déficit de atenção,
4.2 - hiperatividade,
4.3 - labilidade emocional,
4.4 - incapacidade de cumprir uma tarefa inteira,
4.5 - temperamento explosivo,
4.6 - impulsividade,
4.7 - intolerância ao estresse
Para o diagnóstico no adulto Brown (1995) propôs critérios baseados nos aspectos nucleares do transtorno, que seriam cognitivos e emocionais:
- Ativação e organização no trabalho: dificuldade em iniciar tarefas, organizar-se, estimular-se sozinho para rotinas diárias.
- Sustentação da atenção: dificuldades para manter a atenção nas tarefas, distração ou "sonhos acordados" excessivos durante o dia, em especial enquanto está ouvindo ou lendo por obrigação.
- Manutenção da energia e do esforço: dificuldades em manter um nível consistente de energia e esforço nas tarefas, sonolência diurna, cansaço mental.
- Labilidade do humor e hipersensibilidade à crítica: irritabilidade variável e não desencadeada por fatores externos, aparente falta de motivação, rancor exagerado.
- Dificuldades de memória: dificuldades na recuperação de material recente (nomes, datas, fatos) e remoto.
Devido (também) a esses problemas, os portadores de Distúrbio de Déficit de Atenção têm baixa auto-estima, sentem-se desmoralizados, fracassados e superados pelos seus pares. A comorbidade com esse transtorno ocorre com dificuldade no aprendizado, depressão, irritabilidade e abuso de substâncias.
De qualquer forma, existe um consenso de que o diagnóstico de Distúrbio de Déficit de Atenção deva ser clínico, ou seja, fundamentalmente baseado na observação dos sinais e sintomas e na importância da história clínica. Em relação à essa última, devem ser entrevistados membros da família, ou pessoas que convivam de perto do paciente (professores, chefes no serviço...), tendo em vista o fato comum da falta de insight desses pacientes.
A performance escolar desses pacientes deve ser sempre investigada com atenção, tendo-se em mente que, embora possa haver baixo rendimento escolar, não é raro que essas pessoas sejam bem dotadas intelectualmente. Também devemos levar em consideração que, como em qualquer outro transtorno médico, existe a possibilidade de uma gama variável de intensidade do quadro clínico, de casos bastante leves ou discretos, até os mais graves e com profundo comprometimento funcional.
O diagnóstico atual de Distúrbio de Déficit de Atenção pelo DSM-IV enfatiza a possibilidade de haver uma forma predominantemente (a) - desatenta, uma predominantemente (b) - hiperativa e uma forma (c) - mista, reconhecendo que os sintomas estão presentes antes dos sete anos de idade. Mas há ainda a possibilidade do diagnóstico de Distúrbio de Déficit de Atenção "em remissão parcial" para adolescentes e adultos que não preenchem os critérios plenos, devido a uma atenuação da sintomatologia. Os sintomas encontrados nos adultos são, geralmente, bem menos floridos que em crianças.
Comorbidade
Num trabalho de Millstein, Wilens, Biederman e Spencer em 1998, foram examinados 149 adultos com Distúrbio de Déficit de Atenção. Em 97% deles foram assinaladas de uma a quatro condições psiquiátricas comórbidas (concomitantes). Esses dados são extremamente importantes, na medida em que permitem deduzir que o tratamento exclusivo da outra condição psiquiátrica comórbida sem o adequado tratamento para o Distúrbio de Déficit de Atenção resultará em resultados insatisfatórios.
Com freqüência se associam ao Distúrbio de Déficit de Atenção os seguintes transtonos emocionais:
a - Distúrbios depressivos, geralmente a distimia ou quadros depressivos intermitentes
b - Distúrbios ansiosos, comumente o distúrbio da ansiedade generalizada, o distúrbio do pânico, quadros
fóbicos, obsessivos e o distúrbio de Tourette.
c - Alcoolismo e abuso de drogas.
d - Distúrbios anti-sociais.
e - Distúrbios delirantes.
Etiologia
Importante para o diagnóstico lembrar que o Distúrbio de Déficit de Atenção é uma condição que acompanha a pessoa desde sempre, é constitucional e inerente à biologia da pessoa, portanto, ninguém adquire Distúrbio de Déficit de Atenção. A pessoa É portadora de Distúrbio de Déficit de Atenção, ela não ESTÁ com Distúrbio de Déficit de Atenção.
A maioria dos trabalhos recentes sobre Distúrbio de Déficit de Atenção encontra evidências de que se trata de um distúrbio neurobiológico. Alguns apontam para um eventual déficit de neurotransmissores, e outros dão ênfase ao déficit funcional do lobo frontal, mais precisamente do córtex pré-frontal.
Entre os neurotransmissores envolvidos no Distúrbio de Déficit de Atenção a dopamina (DA) e a noradrenalina (NA) teriam papel de destaque. Não parece haver participação da serotonina no Distúrbio de Déficit de Atenção.
A favor dessa hipótese está o fato dos medicamentos que aumentam as quantidades de DA e NA no cérebro serem capazes atenuar os sintomas do Distúrbio de Déficit de Atenção, enquanto os antidepressivos que aumentam a serotonina (como a fluoxetina) não parecem ter bom efeito sobre esses sintomas.
Quanto ao eventual comprometimento do lobo frontal e de estruturas subcorticais (núcleo caudado e putamen) com ele relacionadas no Distúrbio de Déficit de Atenção, as técnicas especiais de neuro-imagem têm revelado alguns resultados promissores.
Acredita-se que os lobos frontais tenham uma função executiva, importantes para a capacidade de iniciar, manter, inibir e desviar a atenção.
Portanto, seria tarefa dos lobos frontais o gerenciamento das informações recebidas, a integração da experiência atual com a experiência passada, o monitoramento do comportamento presente, a inibição das respostas inadequadas, e a organização e planejar de metas futuras. Podemos compreender dessa forma muitas das manifestações de Distúrbio de Déficit de Atenção como resultado de uma deficiência funcional do lobo frontal.
Evidenciou-se ainda, uma simetria anormal do córtex pré-frontal de pacientes com Distúrbio de Déficit de Atenção. Normalmente o córtex pré-frontal direito é ligeiramente maior que o esquerdo mas, nesses pacientes, haveria uma redução do córtex pré-frontal direito (Barkley, 1997).
Estudos diversos com gêmeos e com crianças adotadas sugerem fortemente que o Distúrbio de Déficit de Atenção é um distúrbio genético ou, no mínimo, constitucional. Tem sido extremamente comum vermos pacientes com Distúrbio de Déficit de Atenção e histórias familiares com ocorrência do mesmo distúrbio em pais ou irmãos. Recentemente acredita-se que o uso de álcool, fumo e drogas durante a gestação sejam fatores peri-natais importantes para o desenvolvimento de Distúrbio de Déficit de Atenção.
Curso
A maioria dos pais observa pela primeira vez o excesso de atividade motora quando as crianças ainda estão engatinhando, freqüentemente coincidindo com o desenvolvimento da locomoção independente, mas o transtorno é mais comumente diagnosticado pela primeira vez durante as primeiras séries escolares, quando o ajustamento à escola está comprometido.
Um traço marcante do Distúrbio de Déficit de Atenção em adultos é sua evolução cambiante e inconstante, ou seja, ao longo dos anos o quadro clínico muda sua aparência, embora em segundo plano persistam sempre os sinais da tríade mencionada (desatenção, hiperatividade e impulsividade).
Na maioria dos casos observados nos contextos clínicos, o transtorno é relativamente estável durante o início da adolescência. Na maioria dos indivíduos, os sintomas atenuam-se durante o final da adolescência e idade adulta.
Assim sendo, tomando-se por base o Distúrbio de Déficit de Atenção em crianças, que é sua situação mais típica, com o passar do tempo costuma haver uma redução de 50% dos sintomas a cada 5 anos e, finalmente, apenas 8% das crianças se manterão sintomáticas (Hill e Schoener, 1996) na idade adulta. Mannuza (1998) encontrou dados semelhantes, constatando 4% para pacientes sintomáticos aos 25 anos de idade.
Outros adultos podem reter alguns dos sintomas, aplicando-se nestes casos um diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção, Em Remissão Parcial ou Residual, como preferem alguns autores. Weiss e Hechtman (1993) examinaram 25 pacientes aos 25 anos de idade e concluíram que 2/3 deles permanecia com um sintoma de Distúrbio de Déficit de Atenção, pelo menos. Esses achados sugerem fortemente que, embora possa ocorrer atenuação dos sintomas com o passar da idade, muitos adultos ainda permanecem sintomáticos.
O diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção em adulto aplica-se aos pacientes que não têm mais o transtorno com todos os seus aspectos clínicos característicos, mas que ainda retêm alguns sintomas suficientes para causarem prejuízo funcional.
Adultos portadores de Transtorno de Déficit de Atenção costumam ter sérios problemas com o trabalho, performance escolar bastante prejudicada e dificuldades nos relacionamentos interpessoais. Freqüentemente eles ficam entediados com as tarefas que exigem organização e planejamento.
Texto baseado predominantemente nos artigos:
Hiperatividade Déficit de Atenção Adultos de Sérgio Bourbon Cabral
Associação Brasileira de Déficit de Atenção
Transtornos de Déficit de Atenção em Adultos de Kátia Petribú, Alexandre Martins Valença, Irismar Reis de Oliveira
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